Abrechnung bei privat krankenversichterten Patient:innen

Es gibt keine amtliche Gebührenordnung für physiotherapeutische Leistungen bei Privatpatienten. Mit den nachfolgenden Hinweisen wollen wir Euch die Rechtslage erläutern.

1. Rechtsgrundlage für die Abrechnung mit Privatpatient:innen

Grundlage für die Abrechnung mit Privatpatient:innen ist anders als im ärztlichen Bereich nicht die Gebührenordnung der Ärzte (die so
genannte „GOÄ“), sondern

• entweder der mit dem Patient:in vereinbarte Behandlungspreis oder
• die ortsübliche Vergütung im Sinne des § 612 BGB.

2. Behandlungsvertrag

Jede Physiotherapie-Praxis ist frei darin, mit ihren Patient:innen feste Vergütungssätze zu vereinbaren. Wenn wir mit Euch eine solche Vereinbarung (sog. „Honorarvereinbarung“) schließen, so ist diese als geschlossener Behandlungsvertrag auch für die private Krankenversicherung bindend.

3. Ortsübliche Vergütung

Aber auch ohne eine solche Vereinbarung sind sowohl die Praxis als auch Privatpatient:in nicht schutzlos. Das Gesetz billigt dem Behandeldem in diesen Fällen das „ortsübliche Entgelt“ zu. Zum ortsüblichen Entgelt hat die Rechtsprechung bereits vor Jahren Grundsätze dahingehend entwickelt, dass der Behandelnde bei persönlichen Leistungen den 2,3-fachen und bei Sachleistungen und den 1,8-fachen Ersatzkassentarif geltend machen kann. Diese Auffassung wurde über die Jahre von verschiedenen Gerichten bestätigt, auch wenn in Einzelfällen nach anderer Rechtsauffassung entschieden wurde.

4. Was ist der Unterschied zwischen den beihilfefähigen Höchstsätzen und den Privatvergütungen?

Bei den beihilfefähigen Höchstsätzen handelt es sich lediglich um behördeninterne Regelungen. Dem Dienstherrn steht es im Rahmen seiner Alimentationspflicht frei zu entscheiden, wie er Krankheitskostenzuschüsse für seine beihilfeberechtigten Mitarbeiter:innen regelt. Deshalb entfalten die beihilfefähigen Höchstsätze Rechtswirkung auch nur im Verhältnis zwischen Beihilfestellen und Beihilfeberechtigten, nicht aber im Verhältnis zum Behandeldem. Die beihilfefähigen Höchstsätze galten deshalb lange als kein geeigneter Maßstab bei der Feststellung des ortsüblichen Entgelts. Die beihilfefähigen Höchstbeträge werden nämlich nicht – wie viele Patienten meinen – verhandelt, sondern einseitig von der zuständigen Behörde festgesetzt. Die Berufsverbände können zwar gegenüber den Beihilfestellen ihre Anpassungswünsche zu den beihilfefähigen Höchstbeträgen vortragen, haben aber über Jahre hinweg kein Gehör gefunden. Die letzte Anpassung im Jahr 2001 ersetzte eine Regelung aus dem Jahr 1992.

5. Heilmittel

Die Eigenbeteiligung ergibt sich aus der Differenz zwischen den (nicht kostendeckenden) Höchstbeträgen und den tatsächlichen Behandlungskosten.

6. Dürfen private Krankenversicherer ihre Versicherten über erhöhte Abrechnungen informieren?

Mittlerweile gehen viele private Krankenversicherungen dazu über, ihre Versicherten auf angeblich „überhöhte“ Abrechnungen des Therapeuten hinzuweisen. Das Oberlandesgericht München hat diese Praxis gebilligt und es den Krankenversicherern erlaubt, ihren Versicherungsnehmern Empfehlungen und Hinweise zu (Arzt-) Abrechnungen zu geben. Keinesfalls zulässig ist es hingegen, den Versicherten über die Höhe seines tatsächlichen Erstattungsanspruchs zu täuschen, etwa durch eine Kappung der erstattungsfähigen Sätze auf das Niveau der Beihilfe. Hier gilt es für den Versicherungsnehmer, die Versicherungsbedingungen genauestens daraufhin zu überprüfen, ob eine solche Kappung mit dem Versicherer vereinbart wurde. Sollte dies nicht der Fall sein, wäre dies eindeutig eine einseitige Benachteiligung des Versicherungsnehmers und hätte vor Gericht keinen Bestand.

 

Quelle und weitere Informationen findet Ihr unter: www.physio-deutschland.de